Segimendua

Tratamendu farmakologikoarekin hasi aurretik, profil lipidikoaren gaineko bi neurketa egin behar dira. Tratamendu farmakologikoa hasi eta lehenengo kontrola 8-12 astera egitea gomendatzen da, eta gero urtean behin.

• Estatinak
  • Hasierako ebaluazioa: transaminasen neurketa egin behar da. Sintoma muskular esplikaezinak edo toxikotasun muskularra izateko arriskua izanez gero bakarrik hartu behar da aintzat CPK neurtzea.
  • Jarraipena: aldian behin transaminasak aztertu behar direla adierazten dute estatinei buruzko fitxa teknikoek. Dena den, gaur egungo ebidentziak gaur egungo ebidentziak ez du bermatzen errutinazko monitorizazioa egitea tratamenduaren lehen urtearen ondoren; salbuespena: agindu kliniko bat egotea. Pazienteei esan behar zaie beren medikuari adierazi behar diotela sintoma muskularrik (mina, sentikortasuna edo ahultasuna) edo gibeleko gaixotasunaren sintomarik antzematen badute.
  • Tratamendua etetea:
    • GOT-GPTa goi-muga baino 3 aldiz handiagoa bada. Gutxitu dosia, eta bere horretan jarraitzen badu, eten
    • CPK goi-muga baino 10 aldiz handiagoa bada, eten tratamendua. CPK 10 baino txikiagoa bada, gutxitu dosia eta aztertu sintomak
• Fibratoak
  • Hasierako ebaluazioa: transaminasak eta kreatina plasmatikoa neurtu behar dira, eta ikusi behar da sintoma abdominalik edo kolelitiasirik baden. Sintoma muskular esplikaezinak edo toxikotasun muskularra izateko arriskua izanez gero bakarrik hartu behar da aintzat CPK neurtzea.
  • Jarraipena: transaminasak urtero neurtzea.

  • Tratamendua etetea:

    • GOT-GPTa goi-muga baino 3 aldiz handiagoa bada. Gutxitu dosia, eta bere horretan jarraitzen badu, eten
    • CPK goi-muga baino 10 aldiz handiagoa bada, eten fibratoak. CPK 10 baino txikiagoa bada, gutxitu dosia eta aztertu sintomak
    • Kreatinina emakumeetan >1,4 mg/dl bada eta gizonetan 1,5 mg/dl bada, eten fibratoak

• Balorazio-algoritmoa eta pazientearen jarraipena tratamendu farmakologikoan

Populazio guztia

Noiz hasi behar dugu tratamendu hipolipemia-eragilea?

Tratamendu hipolipemia-eragilea hasi aurretik, dieta eta jarduera fisikoarekin hasi behar da, eta 6 hilabeteetan egin. Tratamendu farmakologikoa kasu hauetan hartu behar da aintzat::

• 40-75 urte bitartekoa izan, eta REGICOR ekuazioa erabilita % 10 eta % 15 arteko arrisku koronarioa rbadago, betiere, arrisku kardiobaskularreko beste faktore batzuen gainean esku hartu eta gero (obesitatea, HTA, tabakismoa).
• 40-75 urte bitartekoa izan, eta REGICOR ekuazioa erabilita % 10 eta % 15 arteko arrisku koronarioa badago, eta beste arrisku-faktore aldaezin batzuk badaude (hala nola heriotza koronario goiztiarraren aurrekariak familian, hiperkolesterolemia familiarraren, aurrekariak, arteriosklerosiaren ebidentzia aurreklinikoa).
• Kolesterol totalaren zifrak >320 mg/dl edo LDL-kolesterolarenak 240 mg/dl dituzten pertsonekin.
• Arrisku koronarioa % 15 baino handiagoa bada, REGICOR ekuazioaren arabera.

Zein da aukerako botika?

Estatinak dosi txikietan edo neurritsuetan. Lehen mailako prebentzioan, estatinek gertaera kardiobaskularrak eta hilkortasun totala gutxitzen dituzte arrisku handiko pertsonetan. Estatinekiko intolerantzia duten pazienteen kasuan, dosia txikitzea edo estatina aldatu eta beste bat hartzea gomendatzen da. Intolerantziak bere horretan badirau, utzi estatinak hartzeari eta hasi fibrato bat hartzen, lehenengo aukera gisa. Ikusi: estatina berriak eta estatinak aukeratzea.

Tratamendu hipolipemia-eragilea eraginkorra da emakumeetan?

Emakumeekin populazio osorako adierazitako jarduera-arau berari jarraitu behar zaio, baina adierazitakoa bermatzeko ebidentzia ez da hain nabarmena.

Estatinak eman behar zaizkie 2 motako diabetiko guztiei?

• 2 motako diabetes mellitusa (DM) duen populazioak gainerakoak baino arrisku kadiobaskular handiagoa du. Baina 2 motako DMa ez da arrisku koronarioaren baliokide. Gure inguruan egin den azterketa batek ondorioztatzen du diabetesa dutenek miokardio-infartu akutua (MIA) izan duten pazienteek baino arrisku kardiobaskular txikiagoa dutela, % 50 txikiagoa, alegia, baita 15 urteko eboluzioa duten diabetikoek ere. Horrenbestez, diabetikoek zer arrisku koronario duten kalkulatzea gomendatzen da, lehen mailako prebentzioan, gainerako biztanleei egiten zaien eran eta salbuespen berberekin, eta dosi baxuko edo neurritsuko estatina-tratamendua ematea 2 motako diabetikoei, baldin eta, REGICOR proiektuaren arrisku-funtzioa erabilita, arrisku koronarioa % 10 baino handiagoa badute.
• Fibratoei dagokienez, erakutsi dute miokardio-infartu hilgarria eta ez-hilgarria izateko arriskua gutxitzen dutela. Hala ere, estatinen aldean, ez dute lortu hilkortasuna gutxitzen duten eta beste ondorio kardiobaskular batzuetarako onak diren erakustea; horrenbestez, proposatzen da arrisku koronarioa % 10 baino handiagoa izan eta estatinak toleratzen ez dituzten edo kontraindikatuak dauden 2 motako diabetikoetan erabiltzea hausnartzea. Ez da gomendatzen estatinak eta fibratoak uztartzea, ez baitute egiaztatu paziente horien biziraupena hobetzen dutenik.

Jarduera-algoritmoa lehen mailako prebentzioan

Eraginkorrak dira tratamendu hipolipemia-eragileak kardiopatia iskemikoa duten pazienteentzat?

• Kadiopatia iskemikoa duten pazienteek estatina-dosi neurritsuak hartzen badituzte, gutxitu egiten dira jatorri koronarioa duen hilkortasuna eta gertaera kardiobaskularrak. Estatina bidezko terapia intentsiboak (estatina-dosi handiak) ez du onura handiagorik lortu biziraupenari dagokionez, sindrome koronario akutua duten pazienteetan izan ezik. Simvastatinaren 80 mg-ko dosiarekin ondorio kaltegarri muskular gehiago izan dira dosi txikiagoekin baino.
• LDL-kolesterolaren zifra basalak edozein izanda ere, estatina-tratamenduari ekin behar zaio, dosi neurritsuan hartuz. Estatinek, dosi neurritsuan hartuz, segurtasun-historia hobea dute, errazago onartzen dira, eta pazientean zentratutako ondorio klinikoak gutxitzen dituztela erakutsi dute, hilkortasun orokorra barne. Aldiz, estatinak dosi handietan hartzen badira, ez dira hain ondo onartzen, eta, halaber, ez dira erlazionatu hilkortasunerako onura orokor hobeagoarekin, dosi neurritsuan hartutako estatinekin alderatuz. Pazienteari begirako estrategia bat izateak esan nahi du paziente gehienei estatina-dosi neurritsuak ematen zaizkiela, eta erabakiak elkarrekin hartzen direla, tolerantziaren arabera dosi handiagoak eman behar izanez gero. Gaur egun, ez dago nahikoa ebidentziarik gaixotasun koronario egonkorra duten pazienteei estatina-dosi intentsiboak emateak dakarren onura/arriskua erlazioak merezi duela adierazten duenik.
• Estatinekiko intolerantzia duten pazienteen kasuan, dosia txikitzea edo beste estatina bat ematea gomendatzen da. Intolerantziak bere horretan jarraitzen badu, fibratoak erabiltzeak merezi duen balioetsi behar da.

Eraginkorrak dira tratamendu hipolipemia-eragileak istripu zerebrobaskularra izan duten pazienteentzat?

• USaiakuntza bakar batek, zeinak konparatzen duen zer eraginkortasun izan duen atorvastatinaren 80 mg-k plazeboarekiko, erakusten du iktus bat izan duten kardiopatia iskemikorik gabeko pazienteetan gutxitu egiten direla gertakari kardiobaskular handiagoak, gutxitu iktus iskemikoak eta pixka bat areagotu iktus hemorragikoak. Horregatik gomendatzen da estatina bidezko tratamenduari ekitea, dosi neurritsuetan hartuz, LDL-kolesterolaren xede-zifrarik ezarri gabe.

Noiz hasi behar dute tratamendu hipolipemia-eragilea istripu zerebrobaskularra izan duten pazienteek?

• Egindako azterketek istripu zerebrobaskular bat izan ondoren estatina-tratamenduarekin garaiz hastea pazientea ospitalean dagoen bitartean hastea baino hobea den argitzen ez dutenez, azterketa eztabaidaezinagorik ez dagoen bitartean tratamendu-aukera hau aintzat ez hartzea gomendatzen da.

Eraginkorrak dira tratamendu hipolipemia-eragileak arteriopatia periferikoa duten pazienteentzat?

• Gaixotasun arterial periferiko sintomatikoa eta horrekin erlazionatutako komorbilitatea duten pertsonetan (gaixotasun koronarioa, diabetesa, anputazio bat, ebakuntza arterial periferikoa edo angioplastia eta istripu zerebrobaskularra) estatina-dosi neurritsuek gutxitu egiten dituzte infartu ez-hilgarriak eta jatorri koronarioa duten heriotzak. Onura hori, ordea, ez da nabari erlazionatutako beste patologiarik ez duten pazienteetan.
• Horrenbestez, gomendatzen da estatina -dosi neurritsuak ematea gaixotasun arterial periferiko sintomatikoa eta horrekin erlazionatutako komorbilitatea duten pertsonei.

Jarduera-algoritmoa bigarren mailako prebentzioan

• Azterketek ez dute alderik dagoenik erakutsi hilkortasunari dagokionez estatina-dosi handiak eta estatinak ezetimibarekin edo fibratoekin konbinatuta erabiltzen diren kasuen artean AKB handiko pazienteengan (bigarren mailako prebentzioko pazienteak edo 10 urteren buruan arriskua % 20 baino handiagoa dutenak). Ezta estatina-dosi desberdinak eta estatinak ezetimibarekin batera hartzen diren kasuetan ere. Estatina-dosi desberdinak omega-3 gantz-azidoekin uztartuta ere ez da hilkortasuna gutxitzen dutenik frogatu, AKB basala edozein izanik ere.
• Estatina-dosi handiak eta tratamendu konbinatua alderatzen duen azterlanik ere ez da aurkitu, emaitzak MIA, istripu zerebrobaskularra (IZB), istripu iskemiko iragankorra (III) edo errebaskularizazioa izanik. Iraupen laburreko azterketatan (12-52 aste), estatina-dosi estandarrak ezetimibarekin, fibratoekin, niazinarekin edo azido biliarren bahitzaileekin konbinatu direnean, gertaera gutxi izan dira eta ezin izan da ondoriorik atera.
• Horregatik guztiagatik, bigarren mailako prebentzioko pazienteen kasuan edo AKB handiko pazienteen kasuan, ez da komeni estatinak beste hipolipemia-eragile batekin konbinatutako tratamenduan erabiltzea gertaera kardiobaskularrak gutxitzeko.

• Estatina-dosi neurritsuek (sinvastatina 40 mg, atorvastatina 10-20 mg edo pravastatina 40 mg) segurtasun-profil hobea dute, hobeto jasaten dira, eta emaitza klinikoak gutxitzen dituztela frogatu dute, hilkortasun totala barne.
• Sindrome koronario akutua duten pazienteen azpimultzoan, ikusi da murriztu egin dela kausa guztiengatiko hilkortasuna, baita tratamendu intentsiboa dutenen hilkortasun kardiobaskularra ere.
• Ez dakigu dosi intentsiboekin ematen den tratamenduaren iraupen hoberena zein den, eta, beraz, ezin dugu estatina-dosia noiz gutxitu behar den adierazi.

Informazio gehiago eranskinean.

• Saiakuntza kliniko gehienak ez daude berariaz estatinen toxikotasuna balioesteko diseinatuta, eta ez dute ondorio kaltegarriak antzemateko nahikoa gaitasunik. Oro har, saiakuntza klinikoetako ondorio kaltegarriak ez dira modu sendoan erregistratzen, jarraipen-denbora ez da egokiena izaten, baztertu egiten dira ondorio kaltegarriak pilatzeko arriskua duten pazienteak edo aurrez estatinekiko intolerantzia dutenak, eta horrek guztiak mugatu egiten du emaitzak orokortzea eta kanpo-balioa. Uste da praktika klinikoan ondorio kaltegarri gehiago izango direla saiakuntza klinikoetan ikusi direnak baino. Gainera, ondorio kaltegarri batzuk maizago agertuko dira, baldin eta saiakuntza klinikoetan erabilitako estatina-dosiak baino dosi handiagoak erabiltzen badira.
• Estatinak, oro har, ondo onartzen dira, baina ez daude arriskuetatik libre, eta, horrenbestez, ezinbestekoa da paziente bakoitzarengan zer onura eta arrisku izan ditzaketen neurtzea. Hauek dira estatinek izan ditzaketen kontrako ondorio nagusiak, azterketetan jaso denez:
• Diabetesa: estatina bidezko tratamendua diabetesaren eragina areagotzearekin erlazionatzen da, zeina badirudien dosia igotzearekin dagoela erlazionaturik.
• Minbizia: badirudi estatina-tratamendua ez dagoela erlazionatuta minbiziaren eragina areagotzearekin.
• Iktus hemorragikoa: Iktusaren bigarren mailako prebentzioan, estatina-tratamendua egiteak iktus totala edo iskemikoa izateko arriskua gutxitzen du, handitu egiten da zertxobait iktus hemorragikoa izateko arriskua.
• Estatina-tratamendua miopia eta errabdomiolisia izateko arriskua areagotzearekin erlazionatzen da. Arrisku hori handiagoa da adineko pertsonetan, emakumeetan, giltzurrun-gutxiegitasuna dutenengan, hipotiroidismo kasuetan, arazo muskularren aurrekariak dituzten pazienteetan eta beste botika batzuekin batera erabiltzen denean (fibratoak, antifungikoak, makrolidoak, GIBaren proteasa inhibitzen duten antirretrobiralak...).