Se trata de un plan que pretende ofrecer al paciente y a su familia una atención homogénea y de calidad en casa, en la residencia o en el hospital. Se trata de proporcionar a la sociedad vasca un mejor sistema de ayuda para que el o la paciente vivan lo más activamente posible, y apoyo para que la familia sobrelleve lo mejor posible la enfermedad de su ser querido y su propio sufrimiento.

Este Plan apuesta por desarrollar, desde la equidad, un modelo asistencial que ofrezca una atención de calidad en los Cuidados Paliativos en cualquiera de los niveles asistenciales de Osakidetza, como eslabones de una sola cadena asistencial, y en cualquiera de los tres territorios Históricos.

Tiene por objetivo una atención integrada y efectiva centrada en el paciente y en sus cuidadores, es decir, en las personas.

XI Legislatura

Desarrollar y profundizar en la atención en cuidados paliativos, en torno a 6 objetivos generales:

1º.- Consolidar un modelo homogéneo en todas las OSIs y en cualquier nivel asistencial, en condiciones de equidad en el acceso y en la calidad de los servicios a los que las personas con necesidades paliativas tienen derecho. Acciones:

1. Articular en cada OSI un análisis de los recursos disponibles y ade­cuar su organización al modelo asistencial en Cuidados Paliativos de la CAPV, para que estos cuidados puedan ser prestados en cualquiera de los eslabones asistenciales antes descritos.
2. Establecer las alianzas y mecanismos de coordinación necesarios para asegurar una atención de calidad y ajustada a las necesidades de salud de los pacientes: Entre Organizaciones de Servicios de Osakidetza y con los Servicios Sociales
3. Consolidar desde el Departamento de Salud, con participación de los profesionales que tratan a estos pacientes con mayor frecuencia, un Comité de Seguimiento del Plan.

2º.- Mejorar la calidad de la atención en las situaciones de enfermedad avanzada o incurable, respetando la autonomía y las necesidades del paciente y su familia, a través de un Plan Individualizado de Atención registrado en la Historia Clínica. Acciones:

1. Adecuación de Osabide, incorporando un formulario específico de atención al paciente que requiere Cuidados Paliativos.
2. Desplegar en el ámbito de cada OSI, acciones de comunicación y for­mación para el conocimiento y utilización del formulario de atención al paciente con necesidades de Cuidados Paliativos.
3. Adecuar en cada OSI los procesos asistenciales y de apoyo (informáti­cos en particular) para que la atención al paciente pivote en la coordi­nación entre el nivel de atención primaria y a domicilio.
4. En el ámbito del convenio con fundación La Caixa, extender al territo­rio de Araba la cobertura de los equipos de atención psicosocial.  

3º.- Aumentar la disponibilidad de recursos para la atención en cuidados paliativos. Acciones:

1. Desarrollo en OSI Barrualde-Galdakao (Hospital de Galdakao-Usanso­lo) de un Equipo de Cuidados Paliativos para el apoyo a otras unidades y servicios
2. Concertación de la Unidad de Cuidados Paliativos de San Juan de Dios de Santurtzi para la atención a los pacientes de margen izquierda.
3. Incluir en el concierto con San Juan de Dios su servicio de Cuidados Paliativos en el domicilio, bajo la coordinación y supervisión del Servicio
4. Despliegue en el Hospital de Galdakao-Usansolo de 3-4 camas de CP para las necesidades de Gernikaldea.
5. Despliegue en el nuevo hospital de Eibar de camas para CP en el con­texto de las unidades de Media Estancia previstas en el mismo.
6. Ordenar la atención específica en las Unidades de Cuidados Paliativos.

4º.- Perfeccionar la formación y capacitación de los y las profesionales en Cuidados Paliativos. Acciones:

1. Incorporar este ámbito al trabajo de la comisión mixta Salud/UPV para analizar la forma de incorporar el cuerpo de conocimientos en CP de forma específica a los contenidos curriculares de los alumnos de medi­cina y enfermería.
2. Priorizar la formación específica en CP entre las actividades de formación de la Organización Central de Osakidetza.
3. Priorizar en el postgrado la formación en CP en las ayudas de forma­ción avanzada de profesionales y en la organización de actividades de las asociaciones científicas.

5º.- Promover la mejora continua de las organizaciones en la atención al o la paciente que requiere atención paliativa. Acciones:

1. Desarrollo, estandarización, validación y despliegue de un instrumen­to de evaluación del Plan de Atención Integral en Cuidados Paliativos (PAICpal).
2. Uniformizar la utilización de los códigos de diagnóstico y/o procedi­mientos en Cuidados Paliativos para facilitar los procesos de bench­marking y mejora continua.
3. Monitorización del enfoque/estrategia de cada OSI en CP, de su des­pliegue, y de sus resultados mediante las auditorías de contraste pre­vistas en el Contrato Programa.

6º.Circunscrito al ámbito específico de la Pediatría, y que consiste en desplegar, de forma colaborativa, el modelo de Cuidados Paliativos Pediátricos. Acciones

1. Articular la atención paliativa en pediatría en los servicios de HaD de los hospitales universitarios (salvo el de Cruces que cuenta con una unidad específica), especializando a parte de sus profesionales en la atención paliativa pediátrica.
2. Coordinar la actividad asistencial y docente de los y las profesionales que desarrollan su labor en este ámbito.

El Plan de Cuidados Paliativos de Euskadi establece un horizonte temporal de 4 años, 2016-2020. El Plan implica un despliegue de recursos asistenciales que deberán implementarse de forma progresiva en dicho periodo.