Seguimiento

Antes del inicio del tratamiento farmacológico se deben realizar dos determinaciones del perfil lipídico. Tras iniciar el tratamiento farmacológico se recomienda realizar un control a las 8-12 semanas, para seguir con una valoración anual.

• Estatinas
  • Evaluación inicial: se debe realizar una determinación de transaminasas. Únicamente en casos de síntomas musculares inexplicables y/o con riesgo de toxicidad muscular se debe considerar la realización de CPK.
  • Seguimiento: las fichas técnicas de las estatinas indican evaluaciones periódicas de las transaminasas. Sin embargo la evidencia actual no avala su monitorización rutinaria tras el primer año de tratamiento, salvo que exista una indicación clínica. Se debe informar a los pacientes de que notifiquen a su medico si desarrollan síntomas musculares (dolor, sensibilidad o debilidad) o síntomas de enfermedad hepática.
  • Suspensión de tratamiento:
    • GOT-GPT >3 veces el límite superior. Disminuir dosis y si persiste suspender
    • Si CPK >10 veces el límite superior suspender tratamiento. Si CPK <10 disminuir="" la="" dosis="" y="" valorar="" sintomatolog="" 237="" a="" li="">
• Fibratos
  • Evaluación inicial: se debe realizar una determinación de transaminasas, y creatinina plasmática, así como evaluar la presencia de síntomas abdominales o colelitiasis. Únicamente en casos de síntomas musculares inexplicables y/o con riesgo de toxicidad muscular se debe considerar la realización de CPK.
  • Seguimiento: Determinación anual de transaminasas.

  • Suspensión tratamiento:

    • GOT/GPT >3 veces el limite superior. Disminuir dosis y si persiste suspender
    • Si CPK >10 veces el límite superior suspender fibratos. Si CPK <10 disminuir="" la="" dosis="" y="" valorar="" sintomatolog="" 237="" a="" li="">
    • Si creatinina >1,4 mg/dl en mujeres y 1,5 mg/dl en hombres suspender fibratos

• Valoración y seguimiento del paciente en tratamiento farmacológico

* Fecha de revisión: Diciembre 2013

Población general

¿Cuándo debemos iniciar el tratamiento hipolipemiante?

Previamente al inicio del tratamiento hipolipemiante se debe comenzar con dieta y actividad física durante 6 meses. El tratamiento farmacológico debe considerarse:

• En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el 10% y el 15% mediante la ecuación REGICOR tras la intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
• En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el 10% y el 15% mediante la ecuación REGICOR y la presencia de otros factores de riesgo no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes de Hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arterioesclerosis).
• En personas con cifras de colesterol total >320 mg/dl y/o 240 mg/dl de c-LDL).
• Si el riesgo coronario es > 15% según la ecuación REGICOR.

¿Cuál es el fármaco de elección?

El fármaco de elección son las estatinas a dosis bajas-moderadas. En prevención primaria, las estatinas reducen los eventos cardiovasculares y mortalidad total en pacientes de alto riesgo. En los casos de intolerancia a las estatinas se recomienda reducir la dosis o cambiar a otra estatina. Si persiste la intolerancia, como primera opción cambiar a un fibrato. Ver más: nuevas estatinas y selección de estatinas.

¿Es eficaz el tratamiento hipolipemiante en mujeres?

En las mujeres hay que seguir la misma pauta de actuación que en población general, aunque la evidencia que la avala no es tan consistente.

¿Hay que dar estatinas a todos los diabéticos tipo 2?

• La población con DM tipo 2 tiene un riesgo CV incrementado con respecto a la población general. Sin embargo, la DM2 no es equivalente de riesgo coronario. Un estudio realizado en nuestra medio concluye que la población con diabetes tiene un RCV 50% menor que el de los pacientes con IAM previo incluso en población con diabetes de 15 años de evolución. Por ello, se recomienda el cálculo del RC en las personas diabéticas al igual y con las mismas excepciones que en población general en prevención primaria y el tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas en aquellos pacientes diabéticos tipo 2 con un riesgo coronario >10% mediante la función de riesgo del proyecto REGICOR).
• En cuanto a los fibratos, han mostrado reducir el riesgo de infarto de miocardio fatal y no fatal. Sin embargo, a diferencia de las estatinas, no han logrado mostrar beneficios en la mortalidad ni en otros resultados cardiovasculares, por lo que se sugiere considerar su uso en pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo coronario >10% y que no toleran las estatinas o estén contraindicadas. La asociación de estatinas y fibratos no se recomienda, ya que no ha demostrado mejorar la supervivencia en estos pacientes.

Algoritmo de actuación en prevención primaria

* Fecha de revisión: Diciembre 2013

¿Son eficaces los hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía isquémica?

• Las estatinas a dosis moderadas en pacientes con cardiopatía isquémica disminuyen la mortalidad de origen coronario así como lo eventos cardiovasculares. La terapia intensiva con estatinas (estatinas a dosis altas) no ha conseguido beneficios adicionales en supervivencia, salvo en pacientes con síndrome coronario agudo. La dosis de 80 mg de simvastatina se ha asociado a más efectos adversos musculares respecto a las dosis más bajas.
• Con independencia de las cifras basales de c-LDL se debe iniciar tratamiento con estatinas a dosis moderadas. Las estatinas a dosis moderadas tienen un mejor historial de seguridad, se toleran mejor, y han mostrado reducir los resultados clínicos y centrados en el paciente incluida la mortalidad general. Por el contrario, las estatinas a dosis altas no son tan bien toleradas y no se han asociado con un beneficio global de mortalidad en comparación con estatinas a dosis moderadas. Una estrategia centrada en el paciente supone la utilización de estatinas a dosis moderadas en la mayoría de los pacientes y un enfoque de decisiones compartidas en casos de aumentar a dosis intensivas según la tolerancia. Actualmente no hay evidencia suficiente que compense la relación beneficio/riesgo para generalizar el uso de estatinas a dosis intensivas en los pacientes con enfermedad coronaria estable.
• En caso de intolerancia a las estatinas se recomienda reducir la dosis o cambiar a otra estatina. Si persiste la intolerancia, valorar la utilización de fibratos

¿Son eficaces los hipolipemiantes en pacientes con accidente cerebrovascular?

• Un único ensayo clínico que compara la eficacia de 80 mg de atorvastatina frente a placebo en pacientes sin cardiopatía isquémica que han tenido un ictus muestra una disminución de eventos cardiovasculares mayores, una disminución de ictus isquémicos y un ligero aumento de los ictus hemorrágicos. Por ello se recomienda iniciar tratamiento con estatinas con dosis moderadas, sin establecer cifras objetivo de c-LDL.

¿Cuándo iniciar tratamiento hipolipemiante en pacientes con accidente cerebrovascular?

• Dado que los estudios no aclaran si el inicio de tratamiento con estatinas de forma temprana después de un accidente cerebrovascular es mejor que hacerlo más tarde durante la estancia hospitalaria del paciente, hasta no disponer de nuevos estudios más concluyentes, se sugiere no considerar esta opción de tratamiento.

¿Son eficaces los hipolipemiantes en pacientes con arteriopatía periférica?

• En personas con enfermedad arterial periférica sintomática y comorbilidad asociada (enfermedad coronaria, diabetes, historia de amputación, intervención arterial periférica o angioplastia y accidente cerebrovascular (mirar el enlace a donde va)) las estatinas a dosis moderadas disminuyen los infartos no mortales y las muertes de origen coronario. Este beneficio no se observa en pacientes sin otra patología asociada.
• De esta forma se recomiendan estatinas a dosis moderadas en personas con enfermedad arterial periférica sintomática y comorbilidad asociada.

Algoritmo de actuación en prevención secundaria

* Fecha de revisión: Diciembre 2013

• Los estudio no han demostrado diferencias en mortalidad cuando se usan dosis altas de estatinas frente a estatinas combinadas con ezetimiba o fibratos en pacientes con RCV alto (pacientes en prevención secundaria o con un riesgo a 10 años > 20%). Tampoco cuando se usan distintas dosis de estatinas frente a la asociación de estatinas con ezetimiba. La asociación de estatinas a distintas dosis con ácidos grasos omega-3 tampoco ha mostrado reducciones en la mortalidad, independientemente del RCV basal.
• No se han encontrado estudios que comparen dosis altas de estatinas frente a tratamiento combinado con resultados como IAM, ACV, AIT o revascularización. En estudios de corta duración (12 a 52 semanas) con combinaciones de dosis estándar de estatinas con ezetimiba, fibratos, niacina o secuestradores de los ácidos biliares, se producen pocos eventos como para sacar conclusiones.
• Por todo ello, en pacientes en prevención secundaria o con RCV alto no se recomienda la utilización de tratamiento combinado de estatinas con otro hipolipemiante para disminuir eventos cardiovasculares.

* Fecha de revisión: Diciembre 2013

• Las estatinas a dosis moderadas (simvastatina 40 mg, atorvastatina 10-20 mg o pravastatina 40 mg) tienen un mejor perfil de seguridad, se toleran mejor, y han demostrado reducir los resultados clínicos, incluida la mortalidad total.
• En el subgrupo de pacientes con síndrome coronario agudo sí se ha observado reducción de mortalidad por todas las causas, así como de mortalidad cardiovascular con el tratamiento intensivo.
• No se conoce la duración óptima del tratamiento a dosis intensivas como para hacer una recomendación de cuándo disminuir la dosis de estatina.

Más información

* Fecha de revisión: Diciembre 2013

• La mayoría de los ensayos clínicos no están diseñados específicamente para evaluar la toxicidad de las estatinas y no tienen potencia suficiente para detectar efectos adversos. En general los efectos adversos en los ensayos clínicos no se registran de una forma consistente, la duración del seguimiento no es la adecuada, se excluyen los pacientes con un riesgo aumentado de efectos adversos o aquellos con intolerancia previa a estatinas, lo que limita la generalización de los resultados y la validez externa. Se espera que en la práctica clínica los efectos adversos sean superiores a los observados en los ensayos clínicos. Además algunos efectos adversos podrían ser más frecuentes si se usan las estatinas a dosis más altas de las habitualmente utilizadas en los ensayos clínicos.
• Las estatinas, en general, son bien toleradas, pero no están exentas de riesgos, por lo que es necesario sopesar los beneficios y riesgos en cada paciente. Los potenciales efectos adversos más recogidos en los estudios son los siguientes:
• Diabetes: El tratamiento con estatinas se asocia a un aumento en su incidencia, que parece estar relacionado con el aumento de dosis.
• Cáncer: el tratamiento con estatinas no parece asociarse a una mayor incidencia de cáncer.
• Ictus hemorrágico: El tratamiento con estatinas en prevención secundaria del ictus disminuye el riesgo de ictus total e isquémico, a costa de aumentar ligeramente el riesgo de ictus hemorrágico.
• El tratamiento con estatinas se asocia con un aumento del riesgo de miopatía y de rabdomiólisis. Este riesgo es mayor en pacientes de edad avanzada, mujeres, en la insuficiencia renal, en el hipotiroidismo, y en pacientes con antecedentes de problemas musculares y con el uso concomitante con otros fármacos (fibratos, antifúngicos, macrolidos, antiretrovirales inhibidores de la proteasa del HIV,….).

* Fecha de revisión: Diciembre 2013