La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente.

Los centros hospitalarios elaborarán un Reglamento de Uso de la Historia Clínica, documento que reúne todas aquellas normas y procedimientos que, dentro de la legislación vigente, regulan los aspectos concernientes al uso de la misma en sus distintas funciones, en el caso de cumplimentar todos los requisitos exigibles, el Reglamento de Uso se informa favorablemente emitiendo el preceptivo informe de idoneidad.

Normativa de aplicación

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
• DECRETO 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica.
• Decreto 303/1992, de 3 de noviembre, por el que se regula el conjunto mínimo básico de datos del Alta Hospitalaria y se crea el registro de Altas Hospitalarias de Euskadi.